Požadujeme pracoviště: *
Vyberte pracovištěVyškovBlanskoBoskovice

Jméno a příjmení zákonného zástupce *

Email *

Telefon *

Jméno a příjmení dítěte *

Datum narození dítěte *

Škola (název, adresa, psč)

Dítě je v evidenci naší poradny 
ANONE

Důvod žádosti
výukové potíževýchovné obtížeškolní zralostkariérové poradenstvíostatní

Stručně uveďte co potřebujete, s čím vám můžeme pomoci:

Odesláním tohoto formuláře udělujete souhlas Oblastní pedagogicko-psychologické poradně Vyškov, příspěvkové organizaci ke zpracování vašich údajů za účelem žádosti o poskytnutí služby. Vaše osobní údaje budou použity výhradně Oblastní pedagogicko-psychologickou poradnou Vyškov, příspěvkovou organizací a nebudou poskytnuty třetím osobám. Svůj souhlas můžete kdykoliv odvolat.